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Folge-OP: Asymmetrische Brust mit Lipofilling statt Silikonimplantat behoben

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Brüste

Auch im Rahmen einer Brust-Operation muss die gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich nicht alle Leistungen übernehmen. Im Fall einer Frau, deren linke Brust fehlgebildet war, musste die gesetzliche Krankenkasse jedoch nicht nur eine Operation an sich, sondern auch eine Folge-OP übernehmen, um die Symmetrie der beiden Brüste wiederherzustellen. Das entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen.

Die 1988 geborene Frau ist gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer Anlagestörung der linken Brust mit tubolärer Fehlbildung. Dies hat zur Ursache, dass die Brüste der Frau unterschiedlich groß sind und damit asymmetrisch aussehen. 2017 wurde die Frau deswegen an der linken Brust operiert. Dies erfolgte durch “die Rekonstruktion der linken Brust mit glanulärer Rotationslappenplastik und Autoaugmentation mittels Lipotransfer vom Unterbau und den Flanken (204 ml) sowie ausgleichender periareolärer Straffung rechts und Neupositionierung der Submammafalte links.” Diese erste Operation wurde anstandslos von der Krankenkasse bezahlt.

Allerdings fiel bei einer Kontrolle 2018 auf: “Im Vergleich zum präoperativen Befund sei auf der linken Seite der Abstand 6,5 cm. Der Mamillen-Submammarfalten-Abstand rechts habe 23, links 22 cm betragen und sei somit 0,5 cm größer als präoperativ.” Die Brüste der Frau waren also immer noch asymmetrisch, sodass eine zweite Operation notwendig war. Hier verweigerte die Krankenkasse jedoch die Kostenübernahme.

Krankenkasse muss Folge-Operation zahlen

Zur Begründung führte die Krankenkasse an, dass es sich bei der Maßnahme des Lipofilling um eine Leistung handele, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zähle und somit nicht von der Krankenkasse übernommen werden könne. Man habe ursprünglich nur einer Korrektur mittels Brust-Implantat zugestimmt. Das Widerspruchsverfahren der Frau blieb jedoch erfolglos, sodass sie Klage zum Sozialgericht Oldenburg erhob. Das Sozialgericht gab der Betroffenen Recht. Die Berufung der Krankenkasse blieb ohne Erfolg. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen bestätigte die Rechtsauffassung der ersten Instanz.

Die Klägerin könne sich mit Erfolg auf die Bewilligung einer Rekonstruktion der Brüste durch die Krankenkasse stützen. Der zugebilligte Anspruch wurde nicht vollständig durch die erste operative Behandlung erfüllt, weil zum weiteren Ausgleich der Volumenasymmetrie eine zweite Operation erforderlich sei. Die Leistungspflicht der Krankenkasse erstrecke sich deswegen auch auf eine notwendige Folge-OP. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzt:innen. Genauso wie die Entscheidung für oder gegen Silikonimplantate.


Erste Instanz: SG Oldenburg, 17.08.2020, Az. S 62 KR 1032/18
Zweite Instanz: LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 11.10.2021, Az. L 4 KR 417/20

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